Азотемія, олігурія та ануріясимптоми ниркової недостатності - все про лікування


Азотемія, олігурія та анурія - тривожні симптоми, часто свідчать про серйозне захворювання нирок, що вимагає негайного медичного втручання.
Азотемія - підвищений вміст в крові виводяться нирками азотистих продуктів обміну, що утворюються в результаті переробки білка. При азотемії відзначається надлишок сечовини в крові і збільшення концентрації креатиніну в сироватці, що пов'язано зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації нирок і наростанням гострої або хронічної ниркової недостатності.
Симптоми азотемії наступні:
олігурія або анурія блідість тахікардія слабкість сухість у роті (ксеростомія) спрага набряки (аж до анасарки) коливання ортостатичекого тиску (підвищення або зниження значно залежать від положення) уремія

Олігурією називають стан, при якому обсяг виділюваної сечі у дорослої людини з середньою масою тіла зазвичай не перевищує 400 мл/добу і недостатній для підтримки життєдіяльності організму. При повільному виділення її добовий об'єм важко точно виміряти, тому що окремі абсолютні похибки вимірювання малих об'ємів (50-100 мл) протягом дня або помилки під час збору добової проби можуть призвести до великої похибки розрахунків.

Анурія (відсутність виділення сечі) частіше буває обумовлена обструкцією сечових шляхів. Її слід виключати насамперед при проведенні диференціальної діагностики. Іншою важливою причиною анурії вважають загальну оклюзію ниркових артерії і вени.Важкі ниркові захворювання, наприклад некроз кори і швидко прогресуючий гломерулонефрит, здатні викликати у дорослого анурію, але це відбувається досить рідко.

Ознаки ниркової недостатності

Для оцінки швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) часто вдаються до допомоги вимірювання в сироватці концентрації сечовини і креатиніну. Обидва ці речовини утворюються відповідно в печінці і м'язах з досить постійною швидкістю. Вони повністю фільтруються в клубочках і не реабсорбируются у великій кількості в ниркових канальцях. Отже, їх кліренс практично може відображати СКФ. При зменшенні швидкості клубочкової фільтрації в нирках, концентрація сечовини та креатиніну в сироватці крові збільшується, тобто виникає стан, який називається азотемією. Креатииин служить більш надійним показником, ніж сечовина, тому що в меншій мірі дифундує з просвіту канальця в кров, що знаходиться в околоканальцевом просторі. Знижуватися СКФ може як окремих, так і одночасно у всіх функціонуючих нефронах.

Знижена швидкість клубочкової фільтрації окремого нефрона (СКФОН) при незміненій функції ниркового канальця

Важливою реакцією нирки на інтенсивний натрийконсервирующий стимул, такий як зневоднення позаклітинного простору, служить зменшення СКФОН з подальшою посиленою реабсорбцією того невеликої кількості хлориду натрію і води, яка надходить у канальці. Розвинулася при цьому азотемія називається преренальній, при якій концентрація іонів натрію в сечі стає менше 20 ммоль/л (дуже часто нижче 1 ммоль/л). В якості додаткового розрахункового показника преренальній азотемії можна використовувати фракційну екскрецію іонів натрію. Виснаження позаклітинного об'єму рідини стимулює секрецію вазопресину, що в свою чергу забезпечує повну проникність для води дистальних відділів канальців і збірних проток. У зв'язку з цим при невеликій швидкості току рідини через петлі нефрона (Генле) і збірні протоки робота концентрує механізму внутрішнього шару мозкової речовини нирки виявляється дуже ефективною. В результаті та частина фільтрату, яка не була реабсорбирована в проксимальних канальцях, підлягає максимальному осмотичному концентрування. Об'єм сечі скорочується, і її осмотичність досягає величини більш ніж 500 мОсмоль/л (води). Основна кількість відфільтрованого п клубочках креатиніну не піддається канальцевої рсабсорбции. У зв'язку з цим відношення концентрації цієї речовини в сечі (М) до його концентрації і плазмі (П), тобто відношення М/П, дуже велике (40 ОД і більше). Вміст азоту сечовини в крові (АМК) перевищує вміст креатиніну в сироватці, оскільки сечовина знову дифундує в кров більш повно, ніж креатинін.

Причини розвитку азотемії

У нормі ставлення АМК до концентрації креатиніну в сироватці становить 10:1. При зневодненні позаклітинного простору це відношення збільшується. Воно може збільшитися і під впливом не пов'язаних з функцією нирок факторів, наприклад при вживанні антибіотиків, лікування адренокортикостероидами, кровотечі в шлунково-кишковому тракті, посиленому білковому обміні в результаті травми або опіку. Преренальная азотемія може супроводжувати будь-який стан, що приводить до розвитку набряку, причому в ту фазу процесу, коли в тканинах накопичуються вода і хлорид натрію.

До захворювань, веде до розвитку преренальній азотемії, слід віднести нефротичний синдром і цироз печінки, що супроводжується асцитом. Якщо для пригнічення канальцевої реабсорбції натрію хлориду призначають діуретики, то обсяг виділюваної сечі та концентрація в ній іонів натрію можуть бути в межах норми або збільшені, незважаючи на зниження СКФОН у відповідь на поєднання дії стимулів, що обумовлюють розвиток набряку, з подальшим зневодненням позаклітинних просторів. Відміна препарату здатна спричинити олігурію по мірі того, як в ниркових канальцях відбувається відновлення інтенсивної реабсорбції натрію хлориду і води. Преренальная азотемія супроводжує також зниження ниркового кровотоку, обумовленого системною гіпотензією, неповної закупоркою ниркових артерій або вени та ін.

Гостра неповна обструкція сечоводу і гостре ураження клубочкового апарату теж можуть знизити СКФОН, щодо не порушуючи функцію канальців. Азотемію, викликану гострої закупоркою сечоводу, а отже, і зниженням СКФОН, часто називають постренальної. Кожен раз, коли в результаті гломерулонефриту або хронічної обструкції в будь-якому відділі сечових шляхів відбувається обширне ураження нефронів, зникають такі явища, як висока осмотичність сечі, зміна ставлення М/П для креатиніну і сечовини, низька концентрація іонів натрію в сечі, а нирки починають працювати так, немов кількість нефронів в них зменшено.

Порушення функції ниркових канальців

Певні гострі захворювання нирок, що супроводжуються азотемією при зниженій СКФОН і одночасно ослабленою або навіть повністю порушеною реабсорбуючої функції канальців, ведуть до розвитку гострої ниркової недостатності. Типовими прикладами подібних захворювань служать гострий некроз канальців, ефект впливу нефротоксичних речовин і всі форми гострої тубулоинтерстициальном патології. Незважаючи на азотемію і олігурію, концентрація іонів натрію в сечі перевищує 20 ммоль/л (як правило, понад 40 ммоль/л). Ставлення М/П для сечовини і креатиніну становить відповідно не більше 2 і 20, осмотичність сечі-менше 350 мОсмоль/л (води). Ставлення АМК до концентрації креатиніну в сироватці не збільшується.

Зменшення числа нефронів і збільшена СКФОН

Якщо одна з нирок видалена, то друга збільшується в розмірах, її нефрони стають більшими. Підвищується і СКФОН, причому до тих пір, поки величина загальної СКФ не стане майже рівною тій, яка була до видалення однієї з нирок. Ниркові канальці перевантажені фільтратом, але із-за збільшення реабсорбуючої поверхні, мабуть, справляються з ним. Збільшення поверхні відбувається частково за рахунок подовження і потовщення канальців, що зумовлено залученням в структуру більшого числа клітин. Якщо видалити ще якусь кількість ниркової тканини, то решта нефрони зазнають подальшого укрупнення і СКФОН знову посилиться. Проте надмірної перфузії ниркових канальців заважає процес збереження іонів натрію в організмі. В той же час загальна СКФ все більше стає залежною від збільшення обсягу позаклітинної рідини, причому в основному з-за того, що СКФОН збільшується через не тільки анатомічного укрупнення клубочків, але і щодо високої швидкості кровотоку через ці клубочки. Таким чином, відбувається адаптація нирки при зменшенні числа нефронів. Якщо загальна СКФ, т. е. твір посиленою СКФОН на значно зменшена кількість нефронів, невелика, то виникає азотемія. Внаслідок недостатньої реабсорбції натрію і води споживання їх з їжею повинне бути збільшено. Клінічні стани, що супроводжуються цими явищами, включають в себе видалення речовини нирки при травмі, пухлини, камені, а також при руйнуванні ниркової тканини в результаті бактеріальної інфекції (туберкульоз), полікістозу, медуллярной кісти і всіх видів хронічних тубулоинтерстициальных нефропатій. При кожному з цих порушень залишилися нефрони або повністю інтактні, або ведуть себе так, ніби їх фільтраційна здатність (СКФОН) збережена більше, ніж канальцева функція.

СКФОН в умовах норми

Незважаючи на зменшення кількості інтактних нефронів при таких захворюваннях, як гломерулонефрит і діабетичний гломерулосклероз, СКФОН, мабуть, не збільшується. Це відбувається тому, що при цьому місцем первинного ураження є клубочок. Загальна СКФ зменшується прямо пропорційно зменшенню кількості непошкоджених нефронів, так як СКФОН не збільшується. Оскільки надлишкової реабсорбционной перфузії в канальцях не відбувається, натрій зберігається в адекватному кількості. При зазначених захворюваннях додатковий вплив факторів, що знижують СКФОН, наприклад виснаження об'єму позаклітинної рідини, здатне спричинити олігурію, супроводжується низькою концентрацією натрію в сечі і ставленням М/П для креатиніну і сечовини, відповідно перевищує 20 і 3. В сироватці помітно збільшується відношення концентрації сечовини до концентрації креатиніну.

Зниження СКФОН

У хворих з хронічним захворюванням нирок, при якому адекватна загальна СКФ забезпечується тільки за рахунок високої СКФОН, випадкова дегідратація або будь-яка інша причина, при якій знижується СКФОН, може спровокувати олігурію і важку азотемію. У цих ситуаціях концентрація натрію в сечі зменшується, але не стає менше 20 ммоль/л (тобто як у здорової людини), тому що СКФОН хоча і знизилася в порівнянні з попереднім рівнем, але все ще залишається підвищеною. Співвідношення М/П для креатиніну і сечовини, незважаючи на олігурію, буде низьким, зазвичай менше 10 і 3 відповідно. Осмотичність сечі не перевищить осмотичності плазми. У сироватці крові відношення концентрації сечовини до концентрації креатиніну може збільшитися, але не перевищить 20. У менш критичних ситуаціях зменшення СКФОН посилить азотемію і змінить хімічний склад сечі в тому ж напрямку, але меншою мірою.

Класифікація хворих з азотемією і олігурією

При класифікації насамперед слід вирішити питання про те, стабільна і довгостроково існує азотемія і хронічна ниркова недостатність або вона виникла недавно і продовжує посилюватися (гостра ниркова недостатність; пре - і постренальна азотемія). Якщо вона розвинулася недавно і супроводжується олігурією, то до найбільш специфічним додаткових досліджень, які необхідно провести, належить визначення в сироватці концентрації сечовини і креатиніну з одночасним визначенням осмотичності сечі та вмісту в ній натрію, сечовини і креатиніну.

Зниження швидкості клубочкової фільтрації окремого нефрона (СКФОН) при збереженій функції канальців відбувається в тому випадку, коли осмотичність сечі перевищує 500 мОсмоль/кг, концентрація натрію становить менше 20 ммоль/л, співвідношення М/П для сечовини і креатиніну понад 8 і 40 відповідно, уринализ знаходиться в межах норми, азот сечовини крові (АМК) більш ніж в 10 разів перевищує концентрацію креатиніну в сироватці.

Прогноз відносно відновлення адекватної швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) сприятливий, якщо причина, що викликала зниження СКФОН, може бути усунена.

Осмотичність сечі менше 350 мОсмоль/кг, концентрація натрію більше 40 ммоль/л, співвідношення М/П для сечовини і креатиніну менше 2 і 20 відповідно і АМК, перевищує концентрацію креатиніну в сироватці лише у 10 разів, свідчать про втрату канальцями своєї функції і про розвиток в якійсь мірі гострої або хронічної ниркової недостатності.

Читати далі:

Ниркова недостатність гостра і хронічна: причини, симптоми і лікування Правила збору сечі Аналіз сечі по Нечипоренко Біохімічний аналіз сечі Лікування ХНН - хронічної ниркової недостатності (детальна і зрозуміла стаття)
Азотемія, олігурія та ануріясимптоми ниркової недостатності - все про лікування
Карта сайту
XML