Нетримання сечіпоради уролога - все про лікування

Синдром гіперактивного сечового міхура: думка уролога

Валерій Іванович Зайцев, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії та урології Буковинського державного медичного університету:

На жаль, на урологічному прийомі лікарі не часто бачать жінок з синдромом ГМП, і не тому що насправді таких хворих мало. По-перше, це обумовлено тим, що значна частина пацієнток просто не знає, до кого звернутися з даною проблемою. Інші ж звертаються до лікаря тієї або іншої спеціальності, але найчастіше після декількох безуспішних звернень за медичною допомогою хворі відмовляються від цих спроб, розчарувавшись у можливості досягти поліпшення стану. На практиці, як правило, симптомокомплекс ГМП у жінок приймають за прояви циститу, і пацієнткам призначаються курси лікування антибактеріальними препаратами та уросептиками, часто неодноразові.

Зазначу, що ГМП - не виняткова прерогатива жінок, цей синдром досить часто зустрічається і у чоловіків, у яких його клінічну картину деколи помилково трактують як ознаки хронічного простатиту і аденоми передстательной залози. Недооцінювати медико-соціальну значимість ГМП в корені невірно, хоча цей синдром і не становить безпосередньої загрози для життя хворих, він має дуже виражений негативний вплив на її якість. Я вважаю, що про синдром ГМП повинні знати лікарі всіх спеціальностей, оскільки він є класичним прикладом складної міждисциплінарної, а не суто урологічної проблеми. Зустріти в клінічній практиці хворого з ГМП може практично будь-який фахівець - сімейний лікар, гінеколог, невропатолог, педіатр та ін. І наше завдання - інформувати пацієнта про існування сучасних можливостей терапії ГМП і надати йому весь обсяг необхідної консультативної, діагностичної та лікувальної допомоги.
В цілому синдром ГМП можна розглядати як функціональне порушення діяльності сечового міхура, що виявляється імперативними позивами, частим сечовипусканням, з нетриманням сечі або без такого, при якому відсутні які-небудь органічні захворювання, що викликають таку клінічну картину. Щоб поставити цей діагноз, лікарю потрібно насамперед володіти знаннями про клініку та діагностичних критеріях ГМП і провести лабораторно-інструментальне обстеження, спрямоване на виключення органічної патології. План первинного обстеження хворого з характерною для ГМП симптоматикою включає кваліфікований опитування, загальний аналіз сечі та УЗД нирок і сечового міхура. Як правило, цього виявляється достатнім для того, щоб з високою часткою ймовірності припустити діагноз ГМП, а значить - почати правильне етіопатогенетичне лікування.
В консервативному лікуванні ГМП використовують як немедикаментозні методи (тренінг сечового міхура, вправи для м'язів тазового дна, нейромодуляция, поведінкова терапія), так і засоби фармакотерапії. Разом з тим відповідно до рекомендацій Міжнародного товариства з проблем нетримання сечі (International Continence Society) при лікуванні хворих з ГМП як пріоритетного методу слід розглядати саме медикаментозне лікування. Згідно сучасним уявленням стандартною терапією вибору для пацієнтів з ГМП служить призначення М-холінолітиків, які блокують М-холінорецептори в стінці сечового міхура, відповідальні за її скорочення. Блокування цих рецепторів призводить до зменшення активності детрузора, що клінічно проявляється зниженням частоти сечовипускань як вдень, так і вночі, а найголовніше - до зменшення вираженості імперативних позивів до сечовипускання. Саме вони суб'єктивно найбільш значущі і болісні для пацієнток, вкрай негативно позначаються на якості їх життя та соціальної активності, оскільки змушують негайно припинити будь-яку діяльність і шукати можливість спорожнити сечовий міхур. За імперативним позивом слід неутримання сечі, при якому виділяється незначна частина сечі, тому жінки з синдромом ГМП змушені постійно користуватися прокладками. У літературі є дані, що до 1/3 одноразових прокладок використовується жінками не за їх прямим призначенням, а саме для того, щоб уникнути можливості виділення сечі при імперативних позивах до сечовипускання. Таким чином, цілком закономірно, що в даний час саме М-холінолітики, доцільність застосування яких при ГМП патогенетично обґрунтована і доведена клінічно, є препаратами першої лінії для медикаментозного лікування пацієнтів з даною патологією.
Використання М-холінолітиків у більшості випадків дозволяє домогтися гарного терапевтичного ефекту у пацієнток з ГМП. Разом з тим, для досягнення успішного результату лікування вкрай важливим є розуміння лікарями і пацієнтами особливостей застосування препаратів даної групи у пацієнтів з синдромом ГМП. М-холінолітики потрібно призначати тривалими курсами і не чекати ефекту в перші дні прийому - він настає в середньому через 2-3 тижні від початку лікування. Тривалість ремісії після курсу лікування М-холінолітиками дуже індивідуальна у кожного пацієнта з ГМП і може становити від кількох тижнів до кількох місяців і навіть років. Потім відмічається поступове повернення симптоматики, що вимагає призначення повторного курсу лікування М-холінолітиками. Дослідження, проведені в останні роки, показали, що мінімальна тривалість лікування М-холінолітиками повинна становити 1 міс, а оптимальна - 3-4 міс, тому що протягом цього часу відбувається поступова кумуляція ефекту препарату і відзначається подальше прогресивне поліпшення стану пацієнтів. При усуненні симптомів ГМП або значному зменшенні їх вираженості лікар приймає рішення про необхідність перерви в лікуванні або ж продовженні прийому препарату. Результати досліджень, в яких пацієнти з ГМП приймали М-холінолітики протягом 1 року і більше, підтвердили відсутність як звикання до цих препаратів, так і ризику розвитку серйозних побічних ефектів. Що ж стосується профілю безпеки препаратів, то він визначається хімічною структурою препарату і його селективністю до розташованих в стінці сечового міхура М2 - і М3-холінорецепторами. Слід зазначити, що в цілому М-холінолітики, призначені для лікування ГМП, не викликають серйозних побічних реакцій: до найбільш часто виникають небажаних ефектів відносять сухість у роті, головний біль, затуманення поля зору, запори. Однак клінічний досвід дозволяє стверджувати, що навіть при виникненні вказаних побічних реакцій вони однозначно суб'єктивно більш прийнятні для хворих і легше переносяться, чим симптоми ГМП.
На світовому фармацевтичному ринку холінолітиків найбільш часто використовують: оксибутинін, толтеродин, пропиверин, троспий, дарифенацин і солифенацин. Хоча всі вони досить ефективні в лікуванні ГМП, внаслідок відмінностей хімічної структури, різної селективності по відношенню до описаних в даний час підтипів мускариновых рецепторів фармакокінетичні властивості і спектр побічних ефектів в окремих представників цієї групи суттєво відрізняються.
Умовно всі М-холінолітики, наявні сьогодні в арсеналі вітчизняних лікарів і застосовуються для лікування ГМП, можна розділити на три генерації. Першим препаратом цієї групи, що з'явилися в Україні, був оксибутинін; потім на наш ринок був виведений оригінальний препарат толтеродин, що володіє кращою у порівнянні з попередником ефективністю і переносимістю. І нарешті, не так давно в розпорядженні фахівців, що займаються веденням хворих ГМП, з'явився М-холінолітики III покоління Везикар (солифенацин), який за результатами проведених клінічних досліджень в даний час визнано найбільш оптимальним за співвідношенням ефективність/переносимість препаратом. Цей препарат є конкурентним специфічним антагоністом мускариновых рецепторів переважно М3 підтипу. Слід особливо відзначити, що ефективність препарату Везикар прогресивно збільшується при тривалому застосуванні. Дослідження, виконані у відповідності з принципами доказової медицини і спрямовані на вивчення особливостей застосування препарату Везикар в реальній клінічній практиці, незмінно підтверджують його високу ефективність, а головне - добру переносимість. Так, завершене у 2007 р. багатоцентрове рандомізоване подвійне сліпе плацебо контрольоване дослідження за участю 1584 пацієнтів з ГМП продемонструвало значне поліпшення перебігу захворювання на фоні терапії солифенацином в дозі 5 і 10 мг: зменшення частоти імперативних позивів і епізодів нетримання сечі. При цьому переносимість терапії солифенацином оцінювалася як хороша, а таке поширене побічне явище М-холінолітиків, як сухість у роті, при прийомі даного препарату в дозі 5 мг зазначалося достовірно рідше, ніж при використанні пропиверина в дозі 20 мг (O. Yamaguchi et al., 2007).
Оскільки абсолютно рівнозначною метою лікування пацієнтів з ГМП поряд із зменшенням вираженості симптоматики є покращення якості життя пацієнтів, особливий інтерес представляють дослідження, в яких вивчався саме цей аспект терапії Везикаром. Наприклад, результати великомасштабного 12-тижневого відкритого дослідження VOLT (VESIcare Open-Label Trial), в якому з використанням трьох різних шкал вивчався вплив терапії солифенацином в дозі 5-10 мг/добу на якість життя 2205 пацієнтів з ГМП і ступінь їх задоволеності результатами лікування, продемонстрували достовірне зменшення дизуричних симптомів у більшості хворих до кінця курсу прийому препарату (A. D. Garely et al., 2007; J. R. Capo, 2008). Рекомендована терапевтична доза препарату Везикар для дорослих становить 5 мг; препарат застосовують 1 раз на добу незалежно від прийому їжі, що безумовно сприяє забезпеченню високої прихильності пацієнтів до лікування. При необхідності доза може бути підвищена до 10 мг 1 раз на добу.
Таким чином, успіхи сучасної фармакології дозволяють запропонувати ефективне лікування синдрому ГМП у більшості хворих незалежно від його першопричини. Наявність такої можливості саме по собі повинно стимулювати лікаря більше знати про це захворювання - адже далеко не всі проблеми, з якими до нас звертаються хворі, можуть бути успішно корригированы призначенням тільки одного фармакологічного препарату.
Підготувала Юлія Клименко

Джерело інформації: медична газета "Здоров'я України" http://health-ua.com/articles/2478.html Стаття розміщена у номері 4/1 за березень 2008 року, на стор. 72-73
Нетримання сечіпоради уролога - все про лікування
Карта сайту
XML